¿Es la presión en el fondo uterino durante el expulsivo (Kristeller) una maniobra a abandonar?

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Muñoz Martínez, Antonio Luis; Berral Gutiérrez, María Asunción; Burgos Sánchez, Juan Alberto. ¿Es la presión en el fondo uterino durante el expulsivo (Kristeller) una maniobra a abandonar? Evidentia. 2009 oct-dic; 6(28). Disponible en: http://www.index-f.com/evidentia/n28/ev0328.php

Introducción

    La presión sobre el fondo uterino en el periodo expulsivo es una maniobra mediante la cual intentamos aumentar la presión abdominal durante el parto, mediante la compresión del fondo uterino, bien con una mano, dos o el antebrazo, conjuntamente con la contracción y en dirección a la pelvis materna, con el fin de acortar el tiempo de expulsivo y ayudar en la extracción fetal.¹

La presión del fondo uterino se puede utilizar también en otros momentos del parto: Rotura Artificial de Membranas, para evitar el prolapso de cordón, para ayudar en la colocación de un electrodo fetal interno,² en el alumbramiento (Maniobra de Credé) en el post parto para prevenir hemorragias mediante la colocación de un peso³ y en el caso de una cesárea para ayudar a la salida del bebé ante un útero que ha perdido poder de contracción.²

Volviendo a su uso durante el periodo expulsivo, Samuel Kristeller a finales del XIX, describió está técnica (de ahí que conozcamos esta maniobra como Kristeller), aunque se ha utilizado instintivamente a lo largo de los tiempos. De hecho en la antigüedad fue aconsejada por Hipócrates, Celsus, Soranus...⁴

El Kristeller ha llegado a nuestros días y sigue transmitiéndose de generación en generación de matronas por "tradición oral". Matronas más antiguas enseñan a sus alumnas/os esta técnica, aunque no forma parte del plan de estudios. Es una práctica extendida, Kline (1990)⁵ detectó que la habían practicado alguna vez el 89 % de las matronas encuestadas en EEUU. Más recientemente en un artículo de la revista de las sage-femmes (matronas) suizas (2006), se encontraron resultados similares.⁶ En cambio a la vez es "invisible", pues cuando se hace, raramente queda reflejada en la historia clínica.^5,6 Pero, ¿A que es debido este miedo a declarar que se hace el Kristeller?
 

Metodología

    Se hizo una revisión bibliográfica durante el primer semestre de 2008 usando las bases PUBMED, CUIDEN, SCIELO, LILACS y Google Académico.

El término Kristeller nos ofrecía mucho "ruido" al ser un apellido alemán, por lo que observamos que la comunidad científica utiliza más el término "fundal pressure" (presión del fondo) junto a "second stage of labor" (expulsivo).

En Pubmed seleccionamos 12 artículos de 48, en Cuiden 1, en LILACS y SCIELO no encontramos ninguno y en Google académico observamos los mismos artículos previamente seleccionados.

Se consultaron además las recomendaciones sobre el tema de organismos y sociedades científicas: OMS. NHS, HAS, SEGO, Royal College of Midwives y Sages Femmes.
 

Resultados

    Encontramos unos pocos artículos sobretodo del tipo "caso clínico" que nos hablan principalmente sobre las complicaciones del Kristeller. Tan solo encontramos dos revisiones que vienen a reunir los pocos estudios anteriores. Quizás se echen en falta más estudios experimentales que hayan valorado adecuadamente los beneficios y los riesgos de la maniobra.

Merece la pena mencionar el estudio de Cosner,⁷ que comparó dos grupos de 34 mujeres. A un grupo se le practicó Kristeller y a otro se les dejó el curso espontáneo del parto. Encontró diferencias significativas en el grupo de intervención el cual tenía más desgarros de tercer y cuarto grado. Zetterstroöm,⁸ mediante un cuestionario distribuido en el postparto, observó que había más posibilidades de tener lesiones del esfínter anal si la mujer había sido sometida a la presión del fondo uterino (OR 4,6 95%).

También se ha relacionado con la rotura del útero. Wei⁹ presentó un caso de una mujer que presentó una rotura de útero tras la aplicación de la presión fúndica. Mishra¹⁰ revisó los datos de 52 mujeres que habían tenido rotura uterina en un periodo de 4 años y concluyó que el Kristeller era un factor de riesgo, aunque no aporta datos en el apartado de resultados.

Otras complicaciones descritas han sido: prolapso uterino,¹¹ desprendimiento prematuro de placenta, fracturas de la parrilla costal, hipotensión por la presión sobre la vena cava, dolor y malestar materno.^2-12 En el bebé se describen, fractura de humero y clavícula, incremento de la presión intracraneal e hipoxia.¹³

También hay varios artículos que estudian la presión en el fondo uterino en relación con la distocia de hombros. Recomiendan la presión suprapúbica y la maniobra de Mc Roberts en detrimento de la presión del fondo uterino porque esta última puede favorecer el impactar aún más el hombro bajo la sínfisis del pubis y existe mayor riesgo de problemas neurológicos (parálisis del plexo braquial) y ortopédicos en el recién nacido.^14.16

En definitiva son complicaciones muy graves que a la postre puede ser el origen de muchas demandas judiciales, de ahí la posible razón del porqué no se anota su uso en el historial clínico.

Ante estos datos, parece razonable que la prudencia deba acompañar el empleo de la maniobra. La OMS,¹⁷ la clasifica como práctica del grupo C "Prácticas en las que no existe evidencia suficiente y que deben de ser usadas con cautela, mientras que estudios posteriores clarifiquen su uso". En este informe se establece la hipótesis de que la maniobra de Kristeller se utiliza con demasiada frecuencia sin estar demostrada su efectividad. Otros organismos e instituciones incluso prohíben su uso, como por ejemplo la Haute Autorité de Santé (Alta Autoridad de Salud del gobierno Francés) ofreciendo como alternativa un parto instrumental o cesárea.¹⁸

En España quizás sea una práctica que en algunos sitios se utiliza con cierta ligereza. Orpez¹⁹ (2006) valientemente añade la indicación "por interés del profesional", para terminar antes un parto y poder dedicarse a otras mujeres, debido a la presión asistencial. Y desgraciadamente es así, aunque es inadmisible tal indicación.

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en sus recomendaciones en la asistencia al parto normal, dice que "la clásica maniobra de Kristeller está contraindicada. Se puede usar la presión del fondo uterino para el desprendimiento de la cabeza, nunca para favorecer su descenso".²⁰

Hemos visto hasta ahora que estamos ante una práctica que puede ser peligrosa. Las matronas además debemos revisar algunas de nuestras prácticas diarias en relación con el Kristeller:

-Muchas matronas pensamos que es mejor ayudar con un Kristeller en los partos con ventosa. Mollberg²¹ observó que hay más riesgo (OR 1.6) de que los bebés tuvieran parálisis del plexo braquial en los partos con ventosa en los que se había utilizado conjuntamente la presión del fondo uterino, por favorecer el impacto del hombro bajo la sínfisis y favorecer la distocia de hombros. Debemos revisar esta práctica y hacer más estudios para confirmar este aspecto.

-Muchas matronas hacemos un Kristeller porque pensamos que es mejor que un parto instrumental. Schulz-Lobmeyr,²² comparó dos grupos: los días impares, el uso del Kristeller estaba permitido y los días pares no se usaba. Observó que en el grupo de política restrictiva no aumentaba los partos instrumentales y en cambio en el grupo de permisividad de la maniobra, vio mayor índice de desgarros importantes. Deberíamos acercarnos a esa línea de investigación y comparar el uso de la presión fúndica versus parto instrumental: comprobar el pH del recién nacido, morbilidad materna fetal, desgarros, y existencia de complicaciones, para de esa forma justificar o abandonar definitivamente el uso del Kristeller.

-Aunque falten más estudios experimentales, parece lógico a la vista de lo anteriormente expuesto, que debemos usar el Kristeller con bastante precaución. Algunas publicaciones sugieren como posible indicación la situación en la cual la cabeza fetal está coronando, los pujos maternos son insuficientes bien por cansancio o bien por anestesia epidural, la frecuencia cardiaca fetal es no tranquilizante y sugiere una indicación de terminar el expulsivo por la vía más rápida posible. Todo ello bajo el principio de "primero, no dañar".^2,5,6,20 En nuestra práctica clínica y bajo estos criterios, no hemos observado grandes complicaciones a excepción del aparente incremento de los desgarros de 3º o 4º grado y el malestar de la madre durante la técnica. Pero no podemos ofrecer datos exactos, precisamente porque la presión del fondo uterino es un dato que habitualmente no se registra en la historia clínica, por lo que el primer paso para evaluar la técnica es empezar a registrar cuando se hace. Posteriormente podremos realizar estudios experimentales sobre la utilidad de la técnica y sus posibles complicaciones.

-Quizás la mejor manera de prevenir las potenciales complicaciones del Kristeller sea el limitar su uso. Esto se consigue cambiando algunas de nuestras actuaciones y adaptarlas a lo que nos dicta la evidencia científica. Hablamos de dejar el tiempo necesario en el expulsivo para el descenso y desprendimiento de la cabeza fetal,^2,23 fomentar los pujos espontáneos,²⁴ uso de analgesia epidural en vez de anestesia epidural y en estos casos fomentar el pujo retrasado, fomentar la deambulación, alternativas en la posición para el expulsivo, el apoyo continuo,¹⁸ etc., una serie de prácticas que nos van a hacer más pacientes y que disminuirá la necesidad del uso de la maniobra.

Son malos tiempos para el Kristeller. Pero no nos podemos olvidar que es una maniobra que en ciertos momentos, al igual que con la episiotomía, valorando riesgos y beneficios, nos puede ser muy útil. Debemos estudiar más sobre el tema, mientras tanto prevenir su uso y si se utiliza, tal como dice la OMS, hacerlo con mucha cautela.
 

Bibliografía

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8. Zetterström J, López A, Anzén B, Norman M, Holmström B, Mellgren A. Anal sphincter tears at vaginal delivery: risk factors and clinical outcome of primary repair. Obstet Gynecol. 1999; 94(1): 21-8.
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